Чудо природы: обширный варикоз вен вульвы и нижних конечностей при беременности (клиническое наблюдение)
«Довольно характерной особенностью беременных является появление варикозного расширенных вен, особенно часто на нижних конечностях…, реже в области наружных половых органов, на стенках влагалища, на молочных железах и передней стенке живота. Варикозные расширения вен встречаются не только у рожавших, но и у первобеременных, притом с самого начала беременности»(А.И.Петченко – «Физиологические изменения в организме женщины при беременности». Многотомное руководство по акушерству и гинекологии. М., 1963, т.2, кн.1, стр.172).
Одной из первых солидных работ, раскрывающих эту проблему в нашем отчестве, следует считать публикацию А.Ю. Лурье – «Варикозные расширения вен беременных и роль профессии в их развитии» (Журнал акушерства и женских болезней, 1930, т. XLI, кн. 2, стр.208-215).Основываясь на материалах X съезда хирургов (1910), на котором одним из программных вопросов было варикозное расширение вен, он подробно изложил взгляды на происхождение этой патологии. Результатом явилось его заключение о том, что главными этиологическими моментами являются статические и механические факторы, слабость венозных стенок, недостаточность клапанов и, несомненно, роль беременности. Он наблюдал 116 беременных с варикозом, что составило 2,1 % к общему числу первобеременных. Из них у 10-ти пациенток варикоз появился в ранние сроки беременности, от 3-х до 6-ти месяцев. По этому поводу он писал: «Начало заболевания в первые месяцы беременности заставляет некоторых авторов оъяснять влияние беременности не только механическим действием», но и предположить, что «…в крови циркулируют вещества, которые действуют на венозную стенку непосредственно или через нервные пути». Причем это обстоятельство он в своих выводах поставил на первое место.
Прошли годы и вот, что мы читаем у Е.М.Шифман в книге «Преэклампсия, эклампсия, HELLP-синдром». (Петрозаводск, 2003, стр.69). «С седьмого дня беременности увеличивается концентрация прогестерона и хорионического гормона синтезируемого клетками трофобласта, который вызывает расширение сосудов и улучшает микроциркуляцию. При этом снижается периферическое сопротивление и отмечается умеренное снижение артериального давления. В ответ на вазодилятацию стимулируется вторичная задержка натрия и воды, чтобы заполнить увеличившуюся емкость, то есть артериолодилатация первична, а рост ОЦК является ее следствием»
По данным различных авторов ОЦК при беременности может увеличиваться на 30-50%.
Наряду со снижением тонуса стенок вен, увеличивающимся ОЦК и недостаточностью клапанного аппарата, большую роль играет сдавление тазовых вен увеличенной беременной маткой, замедляющее ток крови в венах ног.
Различают первичный и вторичный варикоз вен, который может быть изолированным или сочетанным. При варикозе возможны различные осложнении. «Одним из грозных осложнений во время родов следует считать кровотечение, возникающее в результате разрыва варикозно расширенных вен влагалища» (Б.Л.Гуртовой и соавт. — «Варикозное расширение вен у беременных». Акушерство и гинекология, 1977, № 5, 61-63).
Диагностика варикозного расширения вен обычно не вызывает затруднения.
Тактика ведения родов определяется локализацией патологического процесса. «При расширении вен ног, даже с истончением стенок вен или образованием узлов, роды обычно ведутся через естественные родовые пути с обязательным бинтованием нижних конечностей эластичными бинтами. При обширном расширении вен влагалища, половых губ и промежности следует ставить вопрос об абдоминальном родоразрешении» (там же).
Приводим наблюдение.
Б., 35 лет, поступила в родильное отделение клиники им.проф.В.С.Груздева на родоразрешение с диагнозом: беременность 38-39 недель, двойня, обширное варикозное расширение вен нижних конечностей и вульвы.
В анамнезе. Росла и развивалась нормально. Менструация с 13 лет, по 4-5 дней, через 28 дней. В браке. Беременностей в течение восьми лет было 4, все закончились срочными родами. При первых родах вес новорожденного не помнит. При вторых – 3450,0, при третьих – 3450,0, при четвертых двойня – 2900,0 и 2800,0. При всех беременностях имел место варикоз вен вульвы и ног! Все роды были через естественные родовые пути, без осложнений. После родов варикоз исчезал почти полностью. Абортов не было. Настоящая беременность пятая, желанная протекала нормально, но, вновь, с выраженным варикозом вен вульвы и ног.
Объективно. Самочувствие удовлетворительное, жалобы на тяжесть в ногах. А/Д = 125/85, пульс 78 уд. в минуту. Бросается в глаза (рис.1) обширное расширение поверхностных вен обеих ног. Причем не только голеней и бедер, но и стоп. Вверху расширение вен переходит на область ягодиц. Признаков воспаления и изъязвления нет.
Рис.1.Обширный варикоз вен ног при доношенной беременности
Вульва (рис.2) значительно гипертрофирована за счет выраженного варикозного расширения вен, синюшна. Варикоз распространяется на промежность и ягодицы. Все вместе представляет собой подобие пещеристого тела. В паховых складках выступают толстые, до1 смв диаметре, петли сосудов, прикрытые тонким слоем кожи. Половая щель сомкнута. При горизонтальном положении заметного уменьшения варикоза не наблюдалось.
Рис. 2. Обширный варикоз вульвы при доношенной беременности.
Размеры таза нормальные. Окружность живота110 см, ВДМ =41 см. Пальпаторно и аускультативно определяются два плода. Оба в продольном положении и головном предлежании. В те годы УЗИ еще не было. От рентгенодиагностики воздержались из-за ясности объективных данных.
P.V. – влагалище свободное, стенки гладкие, варикозного расширения сосудов не пальпируется. Шейка матки цилиндрическая, мягкая, цервикальный канал свободно пропускает палец до внутреннего зева, который закрыт. Через своды прощупывается головка плода. Выделения серозные. Воды целы.
В анализах крови и мочи выраженных изменений не выявлено.
Диагноз: беременность пятая, 38-39 недель, двойня. Обширное расширение вен вульвы и нижних конечностей.
Предстояли пятые срочные роды. При составлении плана родоразрешения при описанном варианте варикоза, вполне естественным было предложить женщине операцию кесарево сечение. Однако, пациентка категорически от нее отказалась, ссылаясь на то «что всех родила сама, хотя такое расширение вен было при каждой беременности».
За время нахождения в клинике, мы неоднократно в беседах с беременной, возвращались к предложению закончить беременность кесаревым сечением в плановом порядке. И всегда получали категорический отказ. Насильно мил не будешь.
В срок наступили роды. Вновь предложение кесарева сечения и вновь – отказ. Ноги забинтовали эластическими бинтами.
Первый период протекал без особенностей. При полном открытии шейки матки отошли прозрачные воды. Головка первого плода прижалась ко входу в малый таз, сконфигурировалась и беспрепятственно опустилась в малый таз, формируя затылочное предлежание, передний вид.
Наступил кульминационный момент. Началось врезывание головки и «выполнение» (М.С.Малиновский, 1955) промежности. Предполагая возможный разрыв сосудов, подготовили дополнительно перевязочный, шовный материал и несколько хирургических зажимов Пеана. Головка достаточно легко прорезалась и родилась без повреждения сосудов. Осторожно, без форсирования, выведены плечики и туловище также без повреждения сосудов вульвы. Тоже самое произошло и со вторым плодом. Все с облегчением вздохнули, напряжение спало. До последнего момента не верилось, что все обойдется благополучно. Масса новорожденных оказалась 3250,0 и 3350,0 (!). Последовый и ранний послеродовый период протекали нормально. Кровопотеря составила 400 мл. Через 2 часа родильница была переведена в послеродовое отделение.
Послеродовый период протекал нормально при активном режиме. Кроме бинтования ног, получала бутадион, аскорбиновую кислоту и рутин. Выписана на 8 день в удовлетворительном состоянии со здоровыми новорожденными.
После родов варикозное расширение вен резко пошло на убыль и к выписке большинство покровов ног и вульвы пришло к нормальному состоянию. Заметными остались только самые крупные и узловатые сосуды.
Заключение. Несмотря на благоприятный исход, автор не склонен призывать в подобной ситуации к обязательному родоразрешению через естественные родовые пути. Настоящее наблюдение – исключение из общего правила. Обширное варикозное расширение вен вульвы должно оставаться в перечне показаний к кесареву сечению. В данном случае облегчило исход родов отсутствие варикозного расширения вен влагалища. Немалое значение имело категорическое решение женщины о самостоятельном рождении детей.
P.S. Пользуясь случаем, выражаю благодарность врачу Владиславу Алексеевичу Ледневу за сделанные им демонстративные фотографии, конечно с полного добровольного согласия беременной. Благодаря им, Читатель не только смог прочитать, но и увидеть это «чудо природы».
Л.А. Козлов, д.м.н., профессор кафедры
акуш. и гинек № 1 КГМУ (зав. -проф.А.А.Хасанов)
Теги: Л.А. Козлов, МедФармВестник Татарстана 03 (14.02.13)
